概述

消化性溃疡指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。消化性溃疡常发生于胃、十二指肠，可发生于食管-胃吻合口、胃- 空肠吻合口或附近，含有胃黏膜的Meckel憩室等。十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1，前者多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年人。

病因和发病机制

PU病因和发病机制是多因素的，损伤与防御修复不足是发病机制的两方面。

1. 胃酸与胃蛋白酶：

十二指肠溃疡病人每小时泌酸约42mmol，比正常人高1倍左右。

胃蛋白酶是消化性溃疡发病的另一个重要因素，其活性依赖于胃液的pH，pH为2 ~3时，胃蛋白酶原易被激活；pH>4时，胃蛋白酶失活。因此，抑制胃酸可同时抑制胃蛋白酶的活性。

消化性溃疡发生的机制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡。侵袭作用增强或(和)防御能力减弱均可导致PU的产生。胃溃疡以黏膜屏障防御功能降低为主要发病机制，十二指肠溃疡在发病机制上则以高胃酸分泌起主导作用。

2. 幽门螺杆菌是消化性溃疡的重要致病因素。

3. 长期服用非甾体抗炎药、糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐等药物的病人易发生消化性溃疡。

4. 黏膜防御与修复异常：胃黏膜的防御和修复功能对维持黏膜的完整性、促进溃疡愈合非常重要。防御功能受损，修复能力下降，都对溃疡的发生和转归产生影响。

5. 遗传易感性：部分消化性溃疡病人有明显的家族史，存在遗传易感性。

6. 其他原因：大量饮酒、长期吸烟、应激等是消化性溃疡的常见诱因。

7. 胃石症病人因胃石的长期机械摩擦刺激而产生胃溃疡；放疗可引起胃或十二指肠溃疡。与其他疾病合并发生，如促胃液素瘤、克罗恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身严重感染、急性心肌梗死、脑卒中等。少见的感染性疾病，单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒等感染累及胃或十二指肠可产生溃疡。

症状

典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。

1. 慢性过程，可达数年或10余年；

2. 反复或周期性发作，发作期可为数周或数个月，发作有季节性，典型者多在季节变化时发生，如秋冬和冬春之交发病；

3. 部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于胃溃疡，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于十二指肠溃疡；

4. 腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。

部分病例仅表现上腹胀、上腹部不适、厌食、暖气、反酸等消化不良症状。还有一类无症状性溃疡，这些病人无腹痛或消化不良症状，而以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用非甾体抗炎药病人及老年人多见。

特殊溃疡

◎复合溃疡：胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性；

◎幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症，

胃镜检査时应注意活检排除癌变。

◎球后溃疡：指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸等。

◎巨大溃疡：指直径＞2cm的溃疡，常见于有非甾体抗炎药服用史及老年病人。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部，老年人也可没有症状。

◎老年人溃疡：临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大，易被误认为胃癌。

◎儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指场水肿和痉挛有关。

◎难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合。可能的因素有:

①病因尚未去除，如仍有幽门螺杆菌感染，继续服用非甾体抗炎药等致溃疡药物等；

②穿透性溃疡；

③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后等；

④某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低；

⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤；

⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等。

体征

发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后可无明显体征。

并发症

1. 出血：轻者表现为大便隐血阳性、黑便，重者出现大岀血、表现为呕血或暗红色血便，慢性腹痛在出血后常减轻。

2. 穿孔：当溃疡穿透胃、十二指肠壁时，发生穿孔。溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹；穿透于周围实质性脏器，如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）；穿破入空腔器官形成瘘管，十二指肠溃疡可以穿破胆总管、形成胆瘘，胃溃疡可穿破入十二指肠或横结肠、 形成肠瘘管。

3. 幽门梗阻：症状可有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。严重瘢痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形，表现为持续性梗阻。

4. 癌变：反复发作、病程持续时间长的胃溃疡癌变风险高，胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。

诊断

慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，非甾体抗炎药服药史等疑诊消化性溃疡的重要病史。胃镜检查可以确诊。不能接受胃镜检查者，上消化道钡剂发现龛影，可以诊断溃疡，但难以区分良恶性。

常规西医治疗

消化性溃疡治疗目标为：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

1. 抑制胃酸分泌药物：H2受体拮抗剂或治疗消化性溃疡的首选药物质子泵抑制剂。

2. 根除幽门螺杆菌，消化性溃疡不论活动与否，幽门螺杆菌阳性病人均应根除，根幽门螺杆菌可显著降低溃疡的复发率。

3. 辅助应用胃黏膜保护剂：铋剂或弱碱性抗酸剂。

我院开展的特色诊疗

对一些易复发难治愈的消化性溃疡，除上述常见诊疗方法外，我院尚开展中医、藏医结合诊疗，疗效显著。

一、藏医治疗

中国传统藏医学的胃病、胃木布病与其相类似，可参照辨证论治。当身体和胃受寒、饮食过量、进食不合适的食品引起身体固有的隆、赤巴、培根发生偏盛、偏衰时，胃也受累发生病变，一般发展为寒热胃病16种，大部分有胃胀满、肠鸣、上腹痛、嗳气、不思饮食、恶心、呕吐等消化不良症状。上述病证经藏医药治疗可以取得很好疗效，祛除发病因素，愈后一般不易复发；并且用药相对安全，较中药饮片来说，藏药用药剂量相对少，服用方便。辨证论治仅列举一部分如下，针对热性胃病中的胃赤巴病的反胃、恶心、口苦，对症选服能消散加配四味诃子散，九味岩精散、六味黑冰片散、五味诃子散、十三味木香散、六味木香散等；针对胃血病中胃腹灼痛、腹泻者，内服九味岩精散、二十五味大汤散、“智琼”散等，刺痛甚者，服“汝琼”散、“西琼”散。也可以依据病情需要，运用金针刺穴、藏医火灸或藏药浴等藏医外治疗法。

二、中医治疗

病因病机概述

消化性溃疡具有周期性、节律性上腹部疼痛及反酸、嗳气的临床表现特点，中医归为“胃痛”“嘈杂”“胃疡”范畴。病位在胃，与肝、脾二脏的功能失调密切相关，它的病理性质有虚实寒热之异，病理因素包括虚实两方面，属实的病理因素主要有：气滞、寒凝、食积、湿热、血瘀。属虚的病理因素主要有：气（阳）虚、阴虚。其基本病机为胃之气机阻滞或脉络失养，致胃失和降，不通则痛，失荣亦痛。证型可分为两大类：虚证和实证，其中虚证包括脾胃虚寒、胃阴不足；实证主要包括饮食伤胃、湿热中阻、肝气犯胃、肝胃郁热、瘀血停胃。胃溃疡发病原因多为长期的饮食不节或精神剌激。情志不畅，伤及于肝，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降；肝气乘脾，脾失运化，湿浊内生或湿浊化热，湿热上泛，胃气上逆，并可进一步气郁化火而伤阴，气滞寒凝而伤阳，或由气滞血脉瘀阻而形成血瘀疼痛。

本病初起多为外邪、饮食、情志等单一病因，亦常可相兼为病。病机多由寒邪客胃，胃气不降，寒凝血滞；肝气犯胃，气血瘀阻；食滞胃肠，腐蚀胃壁，均可使胃体充血、水肿，络瘀血败而成溃疡，故临床多表现为实证。发病日久则常由实转虚，由气及血，而因实致虚，或素体脾胃虚弱，气血运化无力，血分瘀阻，致胃黏膜失养溃烂，终成因虚致实之虚实夹杂证。

治疗目标及原则

邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。

缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症发生。针对消化性溃疡的病因病机，治疗以健脾理气、和胃止痛、清热化瘀为主要治法。本病初起活动期，以实证为主要表现者，主要采用理气导滞、清热化瘀等法；溃疡日久反复发作不愈者，多为本虚标实之候，临床宜标本兼顾，健脾与理气并用，和胃与化瘀同施。对有幽门螺杆菌感染，巨大溃疡或有上消化道出血等并发症者，宜采用中、藏、西医结合疗法进行综合治疗。

中医证治分类

1. 饮食伤胃证

症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。

治法：消食导滞，和胃止痛。

代表方：保和丸加减。

2. 肝气犯胃证

症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，心烦时常叹息，大便不畅，舌质淡红，舌苔多薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方：柴胡疏肝散加减。

3. 肝胃郁热证

症状：胃脘灼热疼痛，口干口苦，胸胁胀满，嘈杂泛酸，烦躁易怒，大便干燥，舌质红，苔黄，脉弦或弦数。

证机概要：肝气郁久化热，邪热犯胃，肝胃郁热，逆而上冲，肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘。

治法：清胃泻热，疏肝理气。

代表方：化肝煎合左金丸加减。

4. 湿热中阻证

症状：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，身困重，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，大便不畅，小便色黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。

治法：清化湿热，理气和胃。

代表方：清中汤加减。

5. 瘀血停胃证

症状：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩。

证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。

治法：化瘀通络止痛，理气和胃。

代表方：失笑散合丹参饮加减。

6. 脾胃虚寒证

症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累、受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，畏寒肢冷，倦怠，手足不温，大便溏薄或伴不消化食物，舌淡胖或边有齿痕，苔白滑，脉沉弱或迟缓。

证机概要：脾虚胃寒，失于温养。

治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方：黄芪建中汤加减。

7. 胃阴不足证

症状：胃脘隐隐灼痛，嘈杂似饥或似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，或光剥无苔，脉细数。

证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。

治法：养阴益胃。

代表方：益胃汤加减。

中医针灸治疗

一般主穴取中脘、足三里，再辨别不同证型选择相应的腧穴进行针灸治疗。

预后转归

消化性溃疡经中藏西医综合治疗，绝大多数达到近期愈合，祛除不良饮食起居习惯、不良情绪等致病因素，可以减少复发。有少数患者由于饮食调摄不当，治疗不及时可出现出血、穿孔、梗阻，甚至癌变（胃溃疡患者约为1%-3%）等并发症。因少数溃疡型胃癌可像良性溃疡那样愈合，因此胃溃疡治疗后应复查胃镜。对于胃溃疡患者病理组织学等检查，有上皮内瘤变者应根据级别高低，每半年至1年进行一次胃镜随访。

预防调护：本病发病，多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄。患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免饮酒、进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽，忌过用苦寒、燥热伤胃药物，慎用非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等西药。同时保持平和乐观的心情、阳光积极健康的生活，避免有太多的心理负担，进而让情绪过于波动，不能长时间处于紧张和焦虑的心态中；预防便秘，养成定时排便的好习惯，每天早晨醒后喝一杯温开水，能够刺激胃肠道蠕动；锻炼身体增强体质，免受外邪内侵，多注意休息，避免让身体过多劳累。